Σοκ προκαλούν τα ευρήματα της ιατροδικαστικής έρευνας για τον θάνατο ενός νεογέννητου αγοριού μόλις τεσσάρων εβδομάδων, το οποίο άφησε την τελευταία του πνοή στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Ουαλίας, στις 11 Μαΐου 2024. Το βρέφος, σύμφωνα με την επίσημη καταγραφή, δεν είχε τραφεί επαρκώς, ενώ η Μονάδα Νεογνών λειτουργούσε με «επίμονη και σοβαρή υποστελέχωση», που το άφησε χωρίς σίτιση για τέσσερις ολόκληρες ώρες και χωρίς επαρκή επίβλεψη.
Η έλλειψη φροντίδας είχε ως αποτέλεσμα να μην εντοπιστεί εγκαίρως η λοίμωξη που εμφάνισε, ενώ το μωρό παρέμεινε για σημαντικό διάστημα επάνω σε κρύα και υγρά σεντόνια, γεγονός που επιδείνωσε περαιτέρω την ήδη εύθραυστη κατάστασή του.
Το τραγικό λάθος με τη σίτιση
Όπως ανέφερε η ιατροδικαστής Ρέιτσελ Νάιτ, η νοσηλεύτρια Πασκουαλίνα Μόλο, η οποία είχε αναλάβει τη σίτιση του βρέφους, αποσύνδεσε τον σωλήνα τροφοδοσίας για να μπορέσουν οι γονείς να αγκαλιάσουν το μωρό, παρότι είχε συνταγογραφηθεί συνεχής σίτιση. Μετά την αφαίρεση του σωλήνα, διαπιστώθηκε ότι δεν υπήρχαν διαθέσιμες νέες γραμμές – μια ολιγωρία που αποδόθηκε σε «χαοτικό» σύστημα προμηθειών και καθυστερημένη παραλαβή υλικών.
Η νοσηλεύτρια χρειάστηκε να καλέσει άλλη πτέρυγα για να προμηθευτεί σωλήνες, οι οποίοι χρειάστηκαν μιάμιση ώρα για να φτάσουν. Όταν τελικά τοποθετήθηκε ο νέος σωλήνας, φαίνεται ότι τοποθετήθηκε λανθασμένα, καθώς η νοσηλεύτρια βρισκόταν υπό πίεση λόγω ταυτόχρονης γέννησης άλλου βρέφους.
Παράλληλα, δεν ενημέρωσε κανέναν για τις ώρες που το μωρό έμεινε χωρίς τροφή, ούτε πραγματοποιήθηκαν οι απαραίτητες αιματολογικές εξετάσεις ώστε να αξιολογηθεί η επίδραση της παρατεταμένης ασιτίας.
Σοβαρά κενά στην παρακολούθηση
Στην έρευνα καταγράφηκαν επίσης σημαντικές παρατυπίες στη συμπλήρωση των ιατρικών εγγράφων: από τα αρχεία έλειπαν κρίσιμες παρατηρήσεις, συμπεριλαμβανομένων όσων αφορούσαν την περίοδο μεταξύ 16:00 και 17:00 της 9ης Μαΐου.
Λίγο μετά τις 16:00, άλλη νοσηλεύτρια παρατήρησε ότι το μωρό «έδειχνε διαφορετικό». Αιματολογικές εξετάσεις που ακολούθησαν έδειξαν υπογλυκαιμία, μεταβολική και αναπνευστική οξέωση, ενώ το βρέφος ήταν υποθερμικό.
Στις 18:00, το προσωπικό διαπίστωσε ότι ο μικρός δεν ήταν σωστά συνδεδεμένος με τον σωλήνα σίτισης επί τέσσερις ώρες και ότι ο σωλήνας παρουσίαζε διαρροή. Το μωρό βρέθηκε πάνω σε κρύα υγρά σεντόνια, γεγονός που, σύμφωνα με την έρευνα, επηρέασε καθοριστικά την ικανότητά του να αντιμετωπίσει τη λοίμωξη, καθώς κατανάλωσε όλα τα ενεργειακά του αποθέματα.
«Εντελώς ανεπαρκής» φροντίδα
Η ιατροδικαστής χαρακτήρισε τη συνολική φροντίδα που παρεχόταν στο βρέφος ως «εντελώς ανεπαρκή», επισημαίνοντας ότι το προσωπικό της μονάδας εκτελούσε υπερβολικά πολλές εργασίες και περιέθαλπε διπλάσιο αριθμό ασθενών από το προβλεπόμενο.
Η Νάιτ πρόσθεσε ότι, από πολύ μικρή νομική διαφορά, δεν τεκμηριώθηκε επίσημα περίσταση παραμέλησης, σημειώνοντας ωστόσο πως οι αστοχίες και οι χαμένες ευκαιρίες τις προηγούμενες ημέρες συνέβαλαν μοιραία στην κατάληξη του βρέφους.
Το Δικαστήριο Coroner του Πόντιπριντ ενημερώθηκε ότι η ζωή των γονιών «άλλαξε για πάντα», καθώς το μωρό τους πέθανε υπό συνθήκες που, σύμφωνα με την έρευνα, θα μπορούσαν να είχαν αποφευχθεί.
Διαβάστε ακόμα: Σε εξέλιξη οι συνομιλίες ΗΠΑ – Ουκρανίας για τον τερματισμό του πολέμου με τη Ρωσία